UNIVERSITE du TEMPS LIBRE de DOUARNENEZ
SAISON 2023-2024 = FORMULAIRE D’ADHESION
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Deux cas peuvent se présenter:
1° Vous étiez déjà adhérent(e) en 2022/23 : veuillez indiquer vos nom et prénom ainsi que votre numéro d’adhérent (il figure sur votre carte actuelle). Il n’est pas nécessaire de compléter les autres renseignements du formulaire, sauf si vous souhaitez signaler des modifications de vos coordonnées (pensez à nous communiquer votre adresse mail !).
2° Vous n’étiez pas adhérent(e) en 2022/23 (ou en 2020/21 ou encore en 2021/22) : veuillez compléter les rubriques suivantes (NB : les rubriques suivies d’un « * » doivent être impérativement remplies).
Enfin n’oubliez pas de dater et signer ce formulaire et d’y joindre votre règlement !
Vous pouvez télécharger et imprimer ce document en faisant un clic droit dessus et en choisissant la fonction "imprimer".
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NOM (*) : PRENOM (*) : N° ADHERENT(*) :
ADRESSE (*) :
CODE POSTAL (*) : VILLE (*) :
Adresse mail (*) : ____________________ @ ____________________
Pour vous joindre en urgence : Tél. fixe (*) : Tél. mobile (*) :
Date de naissance : Jour : Mois : Année :
Etes-vous en activité ou retraité(e):
Quelle est (était) votre profession :
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REGLEMENT DE LA COTISATION :
Joindre un chèque de 40€ à l’ordre de « UTL DE DOUARNENEZ »
(SVP pas de réglement en espèces sauf si cette fiche est remise en mains propres).
Je soussigné(e) reconnais avoir connaissance du règlement de l’association.
DATE (*) : SIGNATURE (*):
