FORMULAIRE D'INSCRIPTION 2022/23

UNIVERSITE du TEMPS LIBRE de DOUARNENEZ

SAISON 2022-2023 = FORMULAIRE D’ADHESION

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Deux cas peuvent se présenter:

1° Vous étiez déjà adhérent(e) en 2021/22 : veuillez indiquer vos nom et prénom ainsi que votre numéro d’adhérent (il figure sur votre carte actuelle). Il n’est pas nécessaire de compléter les autres renseignements  du formulaire, sauf si vous souhaitez signaler des modifications de vos coordonnées (pensez à nous communiquer votre adresse mail !).

2° Vous n’étiez pas adhérent(e) en 2021/22 (ou en 2020/21) : veuillez compléter les rubriques suivantes (NB : les rubriques suivies d’un « * » doivent être impérativement remplies).

Enfin n’oubliez pas de dater et signer ce formulaire et d’y joindre votre règlement !

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NOM (*) :                              PRENOM (*) :                              N° ADHERENT(*) :

ADRESSE (*) :

CODE POSTAL (*) :                              VILLE (*) :

Adresse mail (*) : ____________________ @ ____________________ 

Pour vous joindre en urgence : Tél. fixe (*) :                    Tél. mobile (*) :

Date de naissance : Jour :               Mois :               Année :

Etes-vous retraité(e) ou en activité:

Quelle était (est) votre profession :

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REGLEMENT DE LA COTISATION :

Joindre un chèque de 40€ à l’ordre de « UTL DE DOUARNENEZ »                                                   

(SVP pas de réglement en espèces sauf si cette fiche est remise en mains propres).

Je soussigné(e) reconnais avoir connaissance du règlement de l’association.

DATE (*) :                              SIGNATURE (*):