UNIVERSITE du TEMPS LIBRE
de DOUARNENEZ
SAISON 2020-2021
FORMULAIRE D’ADHESION: A compléter, dater et signer.
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Il s’agit : 1° d’une première adhésion : A Entourez la lettre A ou R,
2° d’un renouvellement : R selon votre situation.
Merci de compléter les rubriques suivantes (NB : rubriques obligatoires suivies d’un « * ») :
NOM (*) : PRENOM (*) :
ADRESSE (*) :
CODE POSTAL (*) : VILLE (*) :
Pour mieux vous informer : Adresse mail (*) : ________________________ @ ___________
Et vous joindre en urgence : Tél. fixe (*) : Tél. mobile (*) :
Et mieux vous connaitre : Date de naissance : Jour: Mois: Année:
Vous êtes : retraité(e) ou en activité (entourez la situation qui est la vôtre)
Profession (ancienne ou actuelle) :
REGLEMENT DE LA COTISATION DE 35€ par chèque joint à l’ordre de : « UTL DE DOUARNENEZ »
(réglement en espèces uniquement si cette fiche est remise en mains propres).
Pour les anciens adhérents merci de joindre à l’envoi votre carte 2019/20 !
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Je soussigné(e) reconnais avoir pris connaissance des informations relatives à la protection des données personnelles figurant sur l’information qui m’a été remise avec cette fiche.
DATE : SIGNATURE :