FORMULAIRE D'INSCRIPTION

UNIVERSITE du TEMPS LIBRE

de DOUARNENEZ

SAISON 2020-2021

 

FORMULAIRE D’ADHESION: A compléter, dater et signer.

 

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Il s’agit : 1° d’une première adhésion :       A           Entourez la lettre A ou R,

              2° d’un renouvellement :             R           selon votre situation.

 

Merci de compléter les rubriques suivantes (NB : rubriques obligatoires suivies d’un « * ») :

 

NOM (*) :                                                  PRENOM (*) :

 

ADRESSE (*) :

 

CODE POSTAL (*) :                                 VILLE (*) :

 

Pour mieux vous informer : Adresse mail (*) : ________________________ @ ___________

 

Et vous joindre en urgence : Tél. fixe (*) :                        Tél. mobile (*) :

 

Et mieux vous connaitre : Date de naissance : Jour:               Mois:               Année:

 

Vous êtes :  retraité(e)     ou     en activité     (entourez la situation qui est la vôtre)

 

Profession (ancienne ou actuelle) :

 

REGLEMENT DE LA COTISATION DE 35€ par chèque joint à l’ordre de : « UTL DE DOUARNENEZ »

(réglement en espèces uniquement si cette fiche est remise en mains propres).

Pour les anciens adhérents merci de joindre à l’envoi votre carte 2019/20 !

 

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Je soussigné(e) reconnais avoir pris connaissance des informations relatives à la protection des données personnelles figurant sur l’information qui m’a été remise avec cette fiche.

 

                  DATE :                                   SIGNATURE :